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> Accueil > > Blogs experts > > Blog d'Hervé GalloisCholestérol : les nouvelles recommandations de prévention et de soin

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Cholestérol : les nouvelles recommandations de prévention et de soin

[ Publié le 19 octobre 2016 ]

cholesterol-recommandations

A la lumière des recommandations 2016 de la Société Européenne de Cardiologie et de la Société Européenne de l'Athérosclérose, je vous propose de répondre à trois questions sur le cholestérol : quel bilan lipidique et pour qui ? Quelles cibles thérapeutiques et pour qui ? Et quels traitements ?

 

Dépistage du cholestérol : quel bilan lipidique et pour qui ?

Le dépistage d'un trouble lipidique, ou dyslipidémie, est recommandé chez les hommes à partir de 40 ans et chez les femmes à partir de 50 ans.


Ce dépistage est aussi indiqué chez les membres de familles de patients atteints de dyslipidémies sévères et de patients ayant une pathologie cardiovasculaire prématurée. 

 

En France, on prescrit en première intention l'examen des anomalies lipidiques (EAL) qui consiste en une prise de sang à jeun qui permet le dosage sanguin du cholestérol total, du HDL cholestérol, des triglycérides et le calcul (à partir d'une formule intégrant ces trois variables) du LDL cholestérol (ce calcul n'est pas possible si les triglycérides sont supérieurs à 4.5 mmol/L ou 400 mg/dL).

 

On recommande en général au patient d’être à jeun pour cette prise de sang. Mais il a été démontré récemment que le fait d'être à jeun ou pas entraînait une différence uniquement sur les triglycérides : ils peuvent varier en moyenne de 0.3 mmol/L soit 27 mg/dL. Cette variation dépend de la composition et du moment du dernier repas.

 

En ce qui concerne l'estimation du risque cardiovasculaire, la prise de sang non à jeun a une prédiction équivalente à la prise de sang à jeun. La prise de sang non à jeun peut donc être utilisée pour le dépistage et l'évaluation du risque cardiovasculaire.

 

Il est recommandé de doser dans le sang le cholestérol total pour estimer le risque cardiovasculaire total par les tables SCORE.

 

Le calcul du LDL cholestérol (le mauvais cholestérol) est recommandé pour le dépistage des dyslipidémies, pour l'estimation du risque, pour le diagnostic et pour la prise en charge thérapeutique.

 

Le HDL cholestérol (le bon cholestérol) est un fort facteur de risque cardiovasculaire indépendant, et il est recommandé de le doser pour estimer le risque "HeartScore" qui intègre le niveau de HDL.

 

Le dosage sanguin des triglycérides donne une information supplémentaire pour estimer le risque cardiovasculaire, pour le diagnostic et le choix du traitement.

 

Le calcul du Non-HDL (Cholestérol total - HDL cholestérol) est aussi un fort facteur de risque indépendant et serait considéré comme un marqueur de risque spécialement chez les sujets ayant une hypertriglycéridémie. Chez ces patients il est donc recommandé de le calculer.

 

D'autres analyses biologiques peuvent être demandées pour affiner l'estimation du risque cardiovasculaire et pour caractériser la dyslipidémie avant le traitement :

  • L'ApoB serait considéré comme une alternative de marqueur de risque spécialement chez les sujets ayant une hypertriglycéridémie et serait une alternative au non-HDL ;
  • le Lp(a) serait considéré dans certains cas à haut risque, chez des patients avec histoire familiale de maladie cardiovasculaire prématurée, et pour reclasser des sujets considérés à risque "limite";
  • le rapport apoB/apoA peut être considéré comme une analyse alternative pour l'estimation du risque ;
  • le rapport non-HDL/HDL peut être considéré comme une alternative mais le HDL cholestérol utilisé dans le "HeartScore" donne une meilleure estimation du risque.

 

Quelles cibles thérapeutiques ? Pour qui ?

Les objectifs thérapeutiques dépendent du niveau de risque cardiovasculaire. 

 

  • Le LDL cholestérol est la principale cible thérapeutique.

Pour chaque niveau de risque cardiovasculaire, il doit être maintenu sous une valeur précise.

 

puce Très haut risque cardiovasculaire : LDL inférieur à 1.8 mmol/L (< 70 mg/dL), ou diminution d'au moins 50% si LDL initial est entre 1.8 et 3.5 mmol/L (entre 70 et 135 mg/dL).

puce Haut risque cardiovasculaire : LDL inférieur à 2.6 mmol/L (< 100 mg/dL), ou diminution d'au moins 50% si LDL initial est entre 2.6 et 5.2 mmol/L (entre 100 et 200 mg/dL).      

puce Risque cardiovasculaire faible à modéré : LDL inférieur à 3.0 mmol/L (< 115 mg/dL).

 

  • Le Non-HDL est un objectif secondaire :

Très haut risque cardiovasculaire: Non-HDL < 2.6 mmol/L (< 100 mg/dL)

                           

puce Haut risque cardiovasculaire: Non-HDL < 3.4 mmol/L (< 130 mg/dL)  

puce Risque cardiovasculaire faible à modéré: Non-HDL < 3.8 mmol/L (< 145 mg/dL)

 

  • L'apoB peut être un objectif secondaire :

puce Très haut risque cardiovasculaire: ApoB < 80 mg/dL        

puce Haut risque cardiovasculaire: ApoB < 100 mg/dL

 

Le HDL cholestérol: sans être une cible thérapeutique, avoir un HDL supérieur 1.0 mmol/L (> 40 mg/dL) chez les hommes et supérieur à 1.2 mmol/L (> 45 mg/dL) chez les femmes indique un faible risque.

 

Les triglycérides : sans être une cible thérapeutique avoir des triglycérides inférieures à 1.7 mmol/L (<150 mg/dL) indique un faible risque et des niveaux plus élevés indiquent un besoin d'évaluer les autres facteurs de risque.

 

Quels sont les traitements du cholestérol ?

Les modifications d'hygiène de vie avec changement des habitudes alimentaires sont indispensables : il . faut remplacer les aliments riches en acides gras trans ou en acides gras saturés par des fruits, légumes, légumineuses, noix, céréales entiers, poisson (spécialement gras) et des graisses monoinsaturées (huile d'olive extra vierge) et polyinsaturées (huile végétale non-tropicale). L’objectif à atteindre : que les acides gras trans représenent moins d’ 1.0 % de l'apport énergétique total et que les acides gras saturés restent sous les 10 % (< 7 % en cas d’hypercholestérolémie).

 

Si ce type d'alimentation ne permet pas d’atteindre les cibles thérapeutiques définies ci-dessus, le traitement pharmacologique de première intention est la prescription d'une statine à la dose maximale recommandée ou tolérée pour atteindre la cible.

En cas d'intolérances aux statines, en France on associe l'ézétimide. Chez les patients à très haut risque qui ont un niveau de LDL cholestérol qui reste élevé malgré l'association statine et ézétimibe, ou chez les patients intolérants aux statines, un inhibiteur de PCSK9 peut être indiqué.

 

Rappelons qu'il n'y a pas de débat scientifique concernant le cholestérol comme facteur de risque cardiovasculaire.

En revanche concernant la prescription médicamenteuse et en première intention des statines, elle se discute en fonction du niveau de risque cardiovasculaire.

Pour les patients à haut et très haut risque, il n'y pas de discussion: associées aux règles hygiéno-diététiques, les statines permettent de diminuer de façon majeure le LDL cholestérol et ont démontré une diminution du risque d'événements cardiovasculaires majeurs.

En revanche, pour les patients à risque modéré ou faible, la prescription d'une statine sera discutée sachant qu'une méta-analyse récente de 19 études montre que toute baisse de 1 mmol/L (40 mg/dL) du LDL cholestérol par les statines réduit de 14% la mortalité, de 27% les événements cardiovasculaires, de 27% les événements coronaires fatals ou non fatals et de 22% les accidents vasculaires cérébraux.

Cette réduction relative du risque est à peu près la même en prévention primaire et en prévention secondaire. Des résultats similaires ont été observés dans des populations à faible risque, sachant que chez ces patients à faible risque la réduction du risque absolu est aussi plus faible. 

 

Pour en savoir plus :

 

 

10 commentaires

minoque35 -

Citation de Soizou47 le 16/04/17 à 17:50

"Rappelons qu'il n'y a pas de débat scientifique concernant le cholestérol comme facteur de risque cardiovasculaire."
Pour écrire cela, il faut vraiment n'avoir pas lu la littérature sur la question du CHO. Et en ce cas, on n'accorde par d'interview quand on est aussi peu informé. Sinon, on pollue un débat déjà difficile. Laissez tombez !

Merci Soizou47 pour le petit colibri que je suis et je crois bien savoir que nos vols de colibris se croisent ici ou ailleurs et tentent du mieux possible de se faire entendre...

Soizou47 -

Citation de akira le 28/04/17 à 13:43

Bonjour,
Vous dites vous baser sur d'etudes scientifiques. Pourriez vous etre plus precis ? A quelles etudes faites vous reference ? Il a ete demontre que les etudes plus anciennes etaient tellement entachees de conflits d interet que leurs resultats sont aussi utiles a lire que les prospectus de publicites des labos qui les ont financees.

@Minoque35
Vous n'êtes qu'un petit colibris, certes, Madame Minoque... mais vous savez combien c'est utile, un petit colibris ! Et combien c'est plus efficace pour la qualité de la santé publique qu'un gros rapace ou qu'une autruche apeurée.
Très bon vol, petit colibris !

Soizou47 -

Citation de akira le 28/04/17 à 13:43

Bonjour,
Vous dites vous baser sur d'etudes scientifiques. Pourriez vous etre plus precis ? A quelles etudes faites vous reference ? Il a ete demontre que les etudes plus anciennes etaient tellement entachees de conflits d interet que leurs resultats sont aussi utiles a lire que les prospectus de publicites des labos qui les ont financees.

Ca alors ! M.Mme Akira... Cela signifierait que les études qui démontrent l'utilité de tous ces médicaments, ces recommandations, ces expertises,... ne seraient pas menées indépendamment, mais seraient bien le fait d'acteurs ayant des liens d'intérêt avec les laboratoires? Mais, mais... ce serait terrible, ça !!! Mais cela laisserait la porte ouverte à... la porte ouverte.... à toutes les fenêtres!!!
Je rectifie : je trouve que le terme de "conflits" (et non ce pudique 'liens' d'intérêts) est plus adapté...
Merci pour ces informations très éclairantes... On va alors plutôt s'en remettre à des experts indépendants, en ce cas? Siiiii, il en reste !!! Peu... mais il en reste !

akira -

Quand aux recommendations de la HAS, elle se basent sur les conclusions de la societe francaise de cardiologie dont tous (TOUS) les membres du bureau declarent des listes de liens d'interets ahurissantes avec les majors pharmaceutiques dans le domaines CV (astrazeneca, Pfizer, etc ...). Chacun peut se faire son idee de l'independance de ces personnes.
Une rapide visite au site transparence-sante du gouvernement fait vraiment froid dans le dos.

### President : Pr Jean-Yves Le Heuzey

2016 : contrat de recherche : Servier

2016 : contrat de consultant : Bayer, Boehringer - Ingelheim, Daiichi - Sankyo, BMS/Pfizer, Meda, Sanofi

2016 : contrat de comm : Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi - Sankyo, BMS Pfizer, Meda



2015 : contrat de recherche : Servier

2015 : contrat de consultant : Bayer, Boehringer - Ingelheim, Daiichi - Sankyo, BMS/Pfizer, Meda, Sanofi

2015 : contrat de comm : Correvio



### President sortant : Pr Yves JUILLIERE

Il n'a pas declare ses liens d'interet !!



### Vice presidente : Pr Martine GILARD

2016 : pas de declaration

2015 : Contrat de comm : Edwards, Medtronic, GE, Astra-Zeneca, Daiichi Sankyo, Bayer, Directflow



2014 : contrat de recherche : Philips, General electric

2014 : contrat de consultant : Astra Zeneca, Daichii Lilly, Boston, Bayer, , Medtronic, Edwards, Terumo, Abbott, Biotronick



### Secrétaire Général : Pr Olivier PIOT

PAs de declaration !



### Secrétaire Général Adjoint : Pr Christophe LECLERCQ

2015 : contrat de recherche : medtronic, boston, biotronik, St Jude, ELA Sorin

2015 : contrat de consultant : medtronic, boston, biotronik, St Jude, ELA Sorin

2015 contrat de comm : medtronic, boston, biotronik, St Jude, ELA Sorin, bayer, boehringer, BMS



2014 : contrat de recherche : Medtronic, Saint Jude, Sorin, Biotronik, Ferring, Vifor

2014 : contrat de comm : Medtronic, Saint Jude, Sorin, Biotronik, Boston, boehringeer, Bayer,



### Secrétaire Scientifique : Pr Ariel COHEN

2015 : contrat de recherche : BAYER, RESICARD

2015 contrat de consultant : BAYER, NOVARTIS, BOEHRINGER, DAIICHI, BMS/Pfizer



2014 : contrat de recherche : BAYER, Plateforme METIS

2014 : contrat de consultant : Bayer, Boehringer, DAiichi, BMS, Novartis



### Secrétaire Scientifique Adjoint : Dr Claire BOULETI

2016 : contrat de comm : Novartis, Daiichi-Sankyo

2016 : avantage en nature : Novartis



2015 : contrat de consultant : Novartis

2015 Contrat de comm : Novartis, Daiichi-Sankyo

2015 : avantage en nature : Novartis


### Trésorier : Dr Serge KOWNATOR

2015 : contrat de recherche : AstraZeneca, Bayer

2015 : contrat de consultant : Boehringer Ingelheim

2015 : contrat de comm : Bayer,Boehringer Ingelheim,Daiichi Sankyo,MSD,Novartis,Philips Healthcare

2014 : contrat de recherche : Astra Zeneca

2014 : contrat de comm : BayerBoehringer Ingelheim, BMS,Daiichi Sankyo, MSD,PFIZER,Philips,Servier,Zambon



### Secrétaire chargé des Filiales, des Groupes de Travail et Collèges Pr Jean-François OBADIA

2016 : contrat de recherche : Abbott, Saint Jude, 4tech

2016 : contrat de consultant : Saint Jude Medical, Medtronic, Edwards

2016 : contrat de comm : Landanger



2015 : contrat de recherche : Abbott Cardiovascular, Edwards, Landanger

2015 : contrat de consultant :Saint, JudeMedtronic, Delacroix-Chevalier

akira -

Bonjour,
Vous dites vous baser sur d'etudes scientifiques. Pourriez vous etre plus precis ? A quelles etudes faites vous reference ? Il a ete demontre que les etudes plus anciennes etaient tellement entachees de conflits d interet que leurs resultats sont aussi utiles a lire que les prospectus de publicites des labos qui les ont financees.

minoque35 -

Citation de Hervé Gallois le 25/04/17 à 16:28

J'ai exprimé sur mon blog un avis de professionnel de santé sur le rôle des statines.
Ce point de vue est établi sur la base des études scientifiques et à partir des dernières recommandations de la Haute Autorité de santé.
Je comprends que vous ayez d'autres interprétations de ces données.
Je vous remercie pour vos commentaires.

Merci Dr Gallois d'avoir pris le temps de répondre très cordialement !
Vous n'êtes pas sans savoir qu'il existe depuis un long moment une controverse sur le CHO !
N'avez vous pas ressenti en tant que thérapeute bienveillant pour vos patients cette envie d'en découdre pour vous faire votre propre opinion ? J'en doute !
Mais alors on continue ce laisser faire sans rien dire et on attend que ça devienne un nouveau scandale sanitaire qui aura empoisonné pendant tant d'années des milliers de patients ! Et encore je doute du scandale
pour celles et ceux qui auront sortis et appuyés des études plus ou moins falsifiées afin de favoriser l'industrie pharmaceutique sans un contre-pouvoir indépendant pour étudier ces dites études... Je doute encore sur des poursuites. Les autorités s'en sortiront en diluant au fur et à mesure de nouvelles mesures elles commencent déjà sur les statines en prévention primaire.
Comme le dit Pierre Rabhi je ne suis qu'un tout petit colibri...


Soizou47 -

Citation de Hervé Gallois le 25/04/17 à 16:28

J'ai exprimé sur mon blog un avis de professionnel de santé sur le rôle des statines.
Ce point de vue est établi sur la base des études scientifiques et à partir des dernières recommandations de la Haute Autorité de santé.
Je comprends que vous ayez d'autres interprétations de ces données.
Je vous remercie pour vos commentaires.

Et je vous remercie, Dr Gallois, pour votre réponse très cordiale.

Cette réponse fermée me montre une fois de plus, combien le dialogue est difficile entre les tenants d’une théorie veillant à conserver comme acquis et intouchable le rôle majeur,... pourtant si mal démontré (par les études scientifiques auxquelles vous faites référence) du CHO dans les risques CV et les autres, déterminés à une avancée qui permettrait de remettre en question ces dogmes établis sur la base de données souvent interprétées avec partialité. Je ne parle pas pour vous, qui êtes sans doute de bonne foi, honnête et toussa?, mais plutôt des laboratoires qui développent les médicaments, puis les testent sans réel contrôle et qui –j’en ai la certitude, c’est évident pour l’évolocumab d’AMGEN, par exemple-... s’arrangent quelque peu avec la réalité et les données?.

Bref, cet échange étant poliment interrompu, il me reste à vous souhaiter sincèrement bonne chance et bon courage, pour la suite... pour ce moment où il vous faudra bien finir par y arriver, vous aussi, Dr Gallois, cardiologue et expert, à faire ce constat que l’on a été tous été dupés par des personnes et des enjeux aux motivations des plus douteuses...

Hervé Gallois
photo_GALLOIS

J'ai exprimé sur mon blog un avis de professionnel de santé sur le rôle des statines.
Ce point de vue est établi sur la base des études scientifiques et à partir des dernières recommandations de la Haute Autorité de santé.
Je comprends que vous ayez d'autres interprétations de ces données.
Je vous remercie pour vos commentaires.

minoque35 -

Citation de Soizou47 le 16/04/17 à 17:50

"Rappelons qu'il n'y a pas de débat scientifique concernant le cholestérol comme facteur de risque cardiovasculaire."
Pour écrire cela, il faut vraiment n'avoir pas lu la littérature sur la question du CHO. Et en ce cas, on n'accorde par d'interview quand on est aussi peu informé. Sinon, on pollue un débat déjà difficile. Laissez tombez !

Entièrement d'accord avec Soizou ! Il est grand temps d'une remise à niveau et que médecins et patients ne se laissent plus berner depuis tant d'années par les études biaisées des lobbys pharmaceutiques ! Et la dernière en date sur les anti-pcsk9 de Fourier est de même calibre si vous prenez le temps de la disséquer à fond comme le font les scientifiques d'aujourd'hui n'ayant aucun lien d'intérêt avec l'industrie...

Soizou47 -

"Rappelons qu'il n'y a pas de débat scientifique concernant le cholestérol comme facteur de risque cardiovasculaire."
Pour écrire cela, il faut vraiment n'avoir pas lu la littérature sur la question du CHO. Et en ce cas, on n'accorde par d'interview quand on est aussi peu informé. Sinon, on pollue un débat déjà difficile. Laissez tombez !

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