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Relevé et taux de remboursement 

Qu'est-ce que le relevé des remboursements ?

[ Publié le 17 août 2011 ]

Le relevé des remboursements est un document envoyé à tous les assurés sociaux, à intervalles réguliers, qui les informe sur les remboursements effectués par l’Assurance Maladie. Il peut être utile pour se faire rembourser auprès de sa complémentaire santé Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d'organismes d'assurance maladie complémentaire : ? les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l'entreprise, ? les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle, ? les sociétés d'assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d'assurance mutuelle. Source : Glossaire de l'assurance complémentaire santé - UNOCAM (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
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Quelles sont les informations contenues dans le relevé ?

On trouve sur le relevé les coordonnées de l’assuré social ouvrant droit ainsi que son numéro de Sécurité sociale.

Le relevé liste tous les remboursements liés à des frais médicaux et apporte, pour chaque prestation, les éléments d’information suivants :

  • le prénom de l’ayant droit Ayant droit au sens de l'assurance maladie obligatoire : Personne qui n'est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l'assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d'un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d'un an. Ayant droit au sens de l'assurance maladie complémentaire : Personne qui bénéficie de l'assurance maladie complémentaire d'un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d'ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    bénéficiaire de la prestation ou de l’acte, et sa date de naissance,
  • la date de la prestation ou de l’acte,
  • la nature des prestations Il s'agit des montants remboursés à un assuré par l'organisme d'assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu'elles prévoient). (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    (ex : consultation),
  • le montant payé,
  • la base de remboursement Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : ? Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession, ? Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention, ? Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d'autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    de l’Assurance Maladie et le taux de remboursement appliqué pour le remboursement de l’Assurance Maladie,
  • le montant effectivement remboursé par l’Assurance Maladie.

 

Des précisions peuvent être apportées sur la nature de prestation :

  • si la prestation est réalisée « dans le parcours de soins » ou « hors parcours de soins »,
  • si le médecin consulté est en secteur 1 ou 2,
  • si une participation forfaitaire ou une franchise Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    [voir dossier participation de l’assuré] est appliquée.

 

Un relevé de remboursement est également adressé à l’assuré en cas de :

  • versement d’éventuelles indemnités journalières,
  • versement d’une éventuelle pension d’invalidité,
  • versement d’une rente d’incapacité suite à une maladie professionnelle ou a un accident du travail.

 

Quand le relevé est-il envoyé ?

Si la personne a besoin de ce relevé pour se faire rembourser par sa mutuelle, il est envoyé sous un mois. Toutefois, si le montant restant à sa charge est égal ou supérieur à 150 euros, il sera envoyé sous huit jours.

Si la personne n’a pas besoin du relevé pour se faire rembourser par sa mutuelle, il sera envoyé sous trois mois.

Une personne qui n’a pas de mutuelle recevra son relevé sous un mois, sauf dans le cas où le reste à charge Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Il est constitué : ? du ticket modérateur, ? de l'éventuelle franchise Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
ou participation forfaitaire, ? de l'éventuel dépassement d'honoraires. L'assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
est supérieur ou égal à 150 euros : elle le recevra alors sous huit jours.

Dans le cas du versement d’indemnités journalières, le relevé est envoyé tous les quatorze jours.

Si la personne perçoit une pension d’invalidité, elle reçoit un relevé par an.

 

Que faire du relevé ?

Il est conseillé de conserver ces relevés le temps de s'assurer que le remboursement a bien été effectué, y compris par la complémentaire santé Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d'organismes d'assurance maladie complémentaire : ? les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l'entreprise, ? les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle, ? les sociétés d'assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d'assurance mutuelle. Source : Glossaire de l'assurance complémentaire santé - UNOCAM (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
. On peut aussi se référer au site Internet de l'Assurance Maladie, ameli.fr, sur lequel il existe un service sur Internet qui permet de consulter son compte en ligne et ainsi de ne pas attendre d’avoir son relevé pour connaître ses remboursements.

Mots-clefs : Mutuelle , Remboursement

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