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Tarifs et remboursement des soins

Le tiers payant

[ Publié le 16 août 2011 ]

35-037

Le tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
, aussi appelé dispense d’avance de frais, est un service proposé aux assurés qui leur permet de ne pas avoir à régler eux-mêmes l’avance de leurs frais de santé.

Le remboursement des frais de santé est alors pris en charge, en totalité ou en partie, soit par l’assurance maladie obligatoire, soit par l’organisme complémentaire de l’assuré pour la partie restant à sa charge après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Dans ce cas, l’assurance maladie obligatoire et l’organisme complémentaire se chargent directement du remboursement des frais de santé auprès des professionnels, des établissements et des partenaires de santé.

 Le tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
de l’assurance maladie obligatoire  

Le tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
de l’assurance maladie obligatoire est appliqué de droit pour :

  • les soins en rapport avec un accident de travail ou une maladie professionnelle ;
  • les soins dispensés à des patients en affection de longue durée Maladie reconnue par l'assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : ? Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession, ? Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention, ? Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d'autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    par l'assurance maladie obligatoire. En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l'ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : ? Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession, ? Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention, ? Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d'autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    pour les honoraires). La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l'assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d'autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l'ALD. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    ;
  • les actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé (mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;
  • les honoraires Rémunération d'un professionnel de santé libéral. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    perçus pendant une hospitalisation Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    dans un établissement sous convention avec l'assurance maladie obligatoire ;
  • les soins dispensés à un bénéficiaire de la Couverture maladie universelle complémentaire La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d'accéder aux soins de ville Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d'hospitalisation Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    ou d'hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux. Il s'agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s'agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d'une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Le chirurgien-dentiste a l'obligation de respecter les tarifs fixés par l'assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires). (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    ? Les consultations dispensées à l'hôpital en dehors des situations d'hospitalisation Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville. Synonymes : soins ambulatoires, soins externes, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à leur charge et sans avance de frais. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    (CMU-C) ;
  • les soins dispensés aux personnes éligibles à l'aide pour une complémentaire santé Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d'organismes d'assurance maladie complémentaire : ? les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l'entreprise, ? les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle, ? les sociétés d'assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d'assurance mutuelle. Source : Glossaire de l'assurance complémentaire santé - UNOCAM (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    (ACS) pour la part obligatoire ;
  • les soins dispensés à un bénéficiaire de l'Aide médicale de l'État (AME).

 

Dans ces différentes situations, afin de pouvoir bénéficier du tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
de l’assurance maladie obligatoire, l’assuré doit présenter au professionnel de santé ou au service en charge de la vérification de ces droits :

  • soit sa feuille d’accident du travail – maladie professionnelle pour les patients victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • soit son attestation CMU pour les patients bénéficiaires de la CMU-C ;
  • soit son attestation de tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    au titre de l’ACS pour les patients bénéficiaires de l’ACS ;
  • soit son attestation d’admission à l’AME pour les patients bénéficiaires de l’AME ;
  • soit sa carte vitale mise à jour.

 

De plus, chaque assuré social peut prétendre au tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
de l’assurance maladie obligatoire pour
les dépenses suivantes :

  • les consultations dans un hôpital, une clinique ou un centre de santé ;
  • les coûts des actes techniques supérieurs à 120 € ;
  • les frais de transport dans certaines situations suivantes (transports liés à une hospitalisation Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    , transports liés aux traitements ou examens pour les patients reconnus atteints d'une affection de longue durée Maladie reconnue par l'assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : ? Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession, ? Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention, ? Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d'autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    par l'assurance maladie obligatoire. En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l'ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : ? Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession, ? Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention, ? Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d'autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    pour les honoraires). La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l'assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d'autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l'ALD. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    , etc.) ;
  • les frais de médicaments en pharmacie.

 

Attention : dans le cas de l’achat de médicaments, le pharmacien peut refuser de mettre en œuvre le tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
si la personne refuse la substitution de ses médicaments par des génériques.

 

Le tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
de l’organisme complémentaire

Le fait que les remboursements des frais de santé soient pris en charge en totalité ou en partie par son organisme complémentaire dépend des garanties choisies par l’assuré.

Le tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
est proposé pour l'ensemble des contrats de complémentaire santé Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d'organismes d'assurance maladie complémentaire : ? les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l'entreprise, ? les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle, ? les sociétés d'assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d'assurance mutuelle. Source : Glossaire de l'assurance complémentaire santé - UNOCAM (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
pour les achats en pharmacie, mais ce n'est pas forcément le cas lors d’une hospitalisation Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
, pour un acte de radiologie, des analyses en laboratoire, des frais d'optique, une prise en charge des transports, certains soins dentaires Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s'agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d'une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Le chirurgien-dentiste a l'obligation de respecter les tarifs fixés par l'assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires). (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
… Afin que l’assuré bénéficie du tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
pour ces frais de santé, l’organisme complémentaire peut exiger un accord préalable de prise en charge.

Il revient à l’assuré de se renseigner auprès de son organisme complémentaire pour connaître les modalités d’application du tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
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Pour pouvoir bénéficier du tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
de l’organisme complémentaire, l’assuré doit présenter sa carte d'assurance santé complémentaire au professionnel de santé ou au service en charge de la vérification de ses droits.

 

Références  

Sources 

 

Rédaction

Le contenu de ce dossier a été élaboré par :

 

Date

Date de création: 27/06/2011

Date de mise à jour : 04/07/2011

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