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Bien comprendre et bien choisir votre complémentaire santé 

Comment sont formulées vos garanties ?

[ Publié le 27 février 2012 - mis à jour le 14 octobre 2016 ]

Les garanties de votre complémentaire santé sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

 

Exemple pour une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire

Une garantie à hauteur de 150 % de la base de remboursement (assurance maladie obligatoire incluse) signifie que votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + complémentaire santé) pourra atteindre 50 % de plus que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

 

Exemple pour une radio du genou (cinq clichés)

Dépenses réelles
70 €

Dépassements
36,12 €

Dépassements

Vous (montant restant à votre charge) 19,18 €

 

Votre complémentaire santé :

  • dépassements (50 % de 33,88 €) : 16,94 €
  • ticket modérateur (30 % de 33,88 €) :10,16 €

Soit au total 27,10 €

 

 

 

150% de la base de remboursement (assurance maladie obligatoire incluse)

Base de remboursement
33,88 €

Ticket modérateur

participation forfaitaire

Vous 1 €

Montant du remboursement de l’assurance maladie obligatoire (« Sécurité sociale »)

Assurance maladie obligatoire : 70 % de 33,88 € - 1 € = 22,72 €

(Base de remboursement au 01/07/2016)

 

Exemple pour une garantie exprimée en Euros

Une garantie à hauteur de 250 € signifie que le remboursement de votre complémentaire santé atteindra au maximum 250 €, en plus de ce qui est éventuellement remboursé par l’assurance maladie obligatoire.

 

Exemple pour une couronne dentaire

Dépenses réelles
500€
Dépassements
392,50€
DépassementsVous (montant restant éventuellement à votre charge) : 174,75€
Votre complémentaire santé : 250€

Base de remboursement
107,50€
Ticket modérateur
Montant du remboursement de l'assurance maladie obligatoire ("Sécurité sociale")

Assurance maladie obligatoire

("Sécurité sociale") : 70% de 107,50€ = 75,25€

 Bon à savoir :

Une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement peut inclure ou exclure le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Les pourcentages mentionnés n’ont donc pas toujours la même signification. Par exemple :

  • Assurance maladie obligatoire incluse : une garantie couvrant 100% de la base de remboursement ne signifie pas nécessairement que vous serez pris en charge pour la totalité de la dépense engagée. Cela signifie que le total du remboursement (assurance maladie obligatoire et complémentaire) couvre la totalité de la base de remboursement, mais pas au-delà. Autrement dit, les dépassements éventuels resteront à votre charge.
  • Assurance maladie obligatoire exclue : une garantie couvrant 100% de la base de remboursement signifie que le remboursement de votre complémentaire peut atteindre un montant égal à la base de remboursement, en plus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Votre remboursement total (assurance maladie obligatoire et complémentaire) couvre donc la totalité de la base de remboursement et tout ou partie des dépassements éventuels.

 

Dans tous les cas, les prestations versées par votre complémentaire santé ne peuvent jamais dépasser vos dépenses réelles.

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