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La carte d'assurance maladie complémentaire 

La carte d'assurance maladie complémentaire

[ Publié le 6 avril 2012 ]

La carte mutualiste est une carte d’assurance maladie complémentaire Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations Il s'agit des montants remboursés à un assuré par l'organisme d'assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu'elles prévoient). (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
de l'assurance maladie obligatoire. Synonymes : organisme d'assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d'organismes d'assurance maladie complémentaire : ? les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l'entreprise, ? les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle, ? les sociétés d'assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d'assurance mutuelle. Source : Glossaire de l'assurance complémentaire santé - UNOCAM (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
, garanties (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
. Elle est remise à l’adhérent par sa mutuelle.
Elle permet à l’utilisateur de bénéficier du tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
et d’avantages selon les partenaires de sa mutuelle.

Elle contient différentes informations, notamment:

  • le numéro d’adhérent,
  • la période de validité,
  • le nom de toutes les personnes affiliées au contrat de complémentaire,
  • l’ouverture des droits à tiers payants.

 

Ce qu’est la carte mutualiste :

La carte mutualiste est le format préconisé par la Fédération Nationale de la Mutualité Française (Fnmf) auprès des mutuelles.

carte mutuelle priorite sante

La carte mutualiste permet d’identifier un adhérent et ses bénéficiaires, donne des informations sur les types de garanties ouvrant droit au tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
et permet l’accès aux Services de Soins et d'Accompagnement Mutualistes
, c’est-à-dire :

  • des établissements hospitaliers,
  • des centres de soins médicaux et infirmiers,
  • des centres dentaires, des centres d’audition,
  • des centres optiques,
  • des pharmacies,
  • mais aussi des établissements et services pour les personnes en situation de handicap, pour les personnes âgées et pour la petite enfance,
  • ainsi que des structures de services à la personne.

 

Chaque type de garanties ouvrant droit à tiers payant Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils vous ont délivrés. (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
est repéré par une abréviation en en-tête des colonnes et explicité au verso de la carte.

Pour chaque type de garanti est indiqué, en face du nom de la personne, le taux de prise en charge. Ce taux est un pourcentage du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale.

Par exemple :  

carte mut

PHAR correspond à la prise en charge pharmacie.
DENT correspond à la prise en charge dentaire (soins et prothèses)

Le taux, indiqué par bénéficiaire, peut être exprimé :

  • par un taux s’appliquant au tarif de responsabilité de la Sécurité sociale - Exemple  100 % ici pour la garantie Engagement de l'organisme d'assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l'avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner : ? les frais liés à une hospitalisation Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé. Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    . Au 1er janvier 2010, son montant est de 18 ? par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 ? par jour pour un séjour en psychiatrie. Ce forfait n'est pas remboursé par l'assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l'assurance maladie complémentaire. Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse?). Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    , chambre particulière?), ? les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes, ? les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins), ? les frais de biologie médicale (analyses), ? les actes médicaux et d'auxiliaires médicaux Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs- kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues? - dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l'assurance maladie obligatoire. Synonyme : professionnel paramédical. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    , ? les frais d'optique : montures, verres et lentilles, ? les frais de soins et de prothèses dentaires, ? les frais d'appareillage Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit notamment de matériels d'aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles? La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d'optique et les prothèses auditives Appareils améliorant l'audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin ORL. Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l'assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie. Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d'adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Synonyme : audioprothèses (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    du reste de l'appareillage. Synonyme : dispositifs médicaux (DM) (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    (audioprothèse, fauteuil roulant?). Cet engagement est matérialisé par la souscription d'un contrat ou l'adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d'organisme d'assurance maladie complémentaire. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    PHAR.  Attention : sauf indication contraire, les taux sont exprimés Régime obligatoire inclus.
  • par spécification dans une ligne de renvoi - Exemple : pour la garantie Engagement de l'organisme d'assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l'avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner : ? les frais liés à une hospitalisation Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé. Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    . Au 1er janvier 2010, son montant est de 18 ? par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 ? par jour pour un séjour en psychiatrie. Ce forfait n'est pas remboursé par l'assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l'assurance maladie complémentaire. Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L'hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d'accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse?). Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    , chambre particulière?), ? les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes, ? les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins), ? les frais de biologie médicale (analyses), ? les actes médicaux et d'auxiliaires médicaux Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs- kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues? - dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l'assurance maladie obligatoire. Synonyme : professionnel paramédical. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    , ? les frais d'optique : montures, verres et lentilles, ? les frais de soins et de prothèses dentaires, ? les frais d'appareillage Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit notamment de matériels d'aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles? La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d'optique et les prothèses auditives Appareils améliorant l'audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin ORL. Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l'assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie. Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d'adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Synonyme : audioprothèses (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    du reste de l'appareillage. Synonyme : dispositifs médicaux (DM) (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    (audioprothèse, fauteuil roulant?). Cet engagement est matérialisé par la souscription d'un contrat ou l'adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d'organisme d'assurance maladie complémentaire. (Source : UNOCAM ©)  

    [ Publié le 27 septembre 2011 ]
    DENT, un renvoi (2) indique que le remboursement s’effectue sur demande de prise en charge.
  • La combinaison des 2 est possible.

 

Pour en savoir plus sur les taux de remboursement, voir notre dossier sur la complémentaire santé Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d'organismes d'assurance maladie complémentaire : ? les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l'entreprise, ? les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle, ? les sociétés d'assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d'assurance mutuelle. Source : Glossaire de l'assurance complémentaire santé - UNOCAM (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]

 

Ce que n’est pas la carte mutualiste :

Un résumé de l’adhésion : c’est le contrat d’adhésion qui donnera un descriptif complet des prestations Il s'agit des montants remboursés à un assuré par l'organisme d'assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu'elles prévoient). (Source : UNOCAM ©)  

[ Publié le 27 septembre 2011 ]
du contrat. Par exemple, la carte ne précise pas le montant des allocations, comme la prime de mariage ou de naissance.

 

Références

Sources :

 

Rédaction

Le contenu de ce dossier a été élaboré par :

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