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Vous avez dit arythmie par fibrillation atriale (FA) ?

[ Publié le 22 juin 2017 ]

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L’arythmie par fibrillation atriale (FA) est un trouble du rythme cardiaque qui a son origine dans les oreillettes du cœur.  Elle se caractérise par une accélération (on parle de tachycardie) irrégulière du cœur d'où le terme d'arythmie.

Les deux principales causes ou facteurs de risque de FA sont l'âge et l'hypertension artérielle. La principale complication de la FA est l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique que l'on peut prévenir par les anticoagulants au long cours.


Les anticoagulants sont indiqués en fonction d'un score de risque d'AVC appelé "CHA2DS2-VASc". L'ablation (par cryoablation ou radiofréquence) est un traitement moderne invasif de la FA qui a des indications précises et qui est réalisé en milieu spécialisé par des rythmologues interventionnels.

 

Qu'est-ce que l'arythmie par fibrillation atriale (FA) ?

C'est un des troubles du rythme cardiaque les plus fréquents. On parle de fibrillation atriale, de fibrillation auriculaire, d'arythmie ou de fibrillation de l'oreillette. Tous ces termes sont utilisés pour définir un trouble du rythme qui part de l'oreillette et qui se caractérise par une accélération ( tachycardie) irrégulière du cœur d'où le terme d'arythmie. 

 

Quelles sont les causes de la fibrillation atriale ?

La FA survient soit sur cœur sain donc en l'absence de maladie cardiaque (on parle de cardiopathie), soit chez les sujets âgés du fait d'un vieillissement de l'oreillette, soit secondairement liée à une cardiopathie qui peut être d'origine valvulaire, ou autre en particulier hypertrophique très souvent liée à une hypertension artérielle.

Dans ce cas très fréquent, l'hypertension artérielle entraîne au long cours une hypertrophie des parois du ventricule gauche qui va retentir sur l'oreillette gauche en la dilatant. La dilatation de l'oreillette gauche entraîne une désorganisation électrique avec survenue d'extrasystoles auriculaires qui vont dégénérer en arythmie par FA.

La FA peut aussi être secondaire à d'autres facteurs: hyperthyroïdie, alcool, troubles ioniques, maladie broncho-pulmonaire, syndrome d'apnée du sommeil, obésité, etc.

 

Quels sont les signes de la fibrillation atriale ?

Le problème c'est que certaines personnes souffrant d'une FA vont avoir des symptômes souvent très gênants tels que des palpitations, un essoufflement anormal, des malaises avec vertiges, des douleurs dans la poitrine, une fatigue anormale et d'autres ne présenteront ces signes que très rarement, voire jamais.

La FA peut donc être asymptomatique (dite silencieuse car sans symptôme) ou pauci symptomatique (avec peu de symptômes) ou symptomatique.

 

Quand dépister la fibrillation atriale ?

Le dépistage opportuniste de la FA est recommandé par la prise du pouls à la recherche d'un pouls irrégulier et/ou la réalisation d'un électrocardiogramme (ECG) chez les personnes de plus de 65 ans.

Chez des patients ayant fait un accident vasculaire cérébral ischémique ou un accident vasculaire ischémique transitoire (AIT), le dépistage de la FA est recommandé par l'enregistrement ECG à court-terme suivi par une surveillance ECG continue pour une période d'au moins 72 heures.

Chez les personnes ayant un stimulateur cardiaque et un défibrillateur automatique implantable, il est aussi recommandé d'interroger ces appareils à la recherche d'épisodes de FA.

Chez les personnes ayant fait un AVC ischémique, une surveillance ECG à long terme par des moniteurs ECG non invasif ou par des enregistreurs ECG implantés peut être considérée à la recherche d'épisodes de FA silencieuse (asymptomatique).

L'ECG systématique peut être considéré pour détecter une FA chez des patients de plus de 75 ans ou chez les patients à haut risque d'AVC

 

Quels sont les risques de la fibrillation atriale ?

Dans la FA le cœur bat rapidement, on parle de tachycardie et chez un cœur fatigué ou insuffisant, le risque principal de la FA c'est la poussée d'insuffisance cardiaque avec œdème pulmonaire qui peut être dramatique.

Dans la FA le cœur est aussi irrégulier, on parle d'arythmie, du fait que les oreillettes se contractent de façon rapide, irrégulière, désordonnée, anarchique, le sang peut alors stagner et former des caillots. Ces caillots peuvent se détacher et se déplacer en particulier au niveau des artères cérébrales, on parle d'embolies cérébrales, qui peuvent provoquer un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. C'est la principale complication de la FA qui serait responsable de 10 à 20% des AVC ischémiques.

 

Quels sont les types de fibrillation atriale ?

Très souvent la FA est une découverte fortuite chez une personne qui n'a aucun symptôme et qui, à l'examen clinique, présente un pouls irrégulier. Il est alors réalisé un électrocardiogramme qui fait le diagnostic. Dans ce cas, on ne sait pas depuis quand cette FA existe.

En fonction de la durée de la FA, celle-ci est classée en FA paroxystique (épisode de FA durant dans la majorité des cas moins de 48 heures et en tous cas moins de 7 jours), en FA persistante (un ou plusieurs épisodes de FA de durée de plus de 7 jours), en FA de longue durée (un an ou plus) et en FA permanente (acceptée par le patient et le médecin).

 

Quels sont les traitements de la fibrillation atriale ?

Les traitements pharmacologiques vont agir sur le contrôle du rythme cardiaque pour obtenir un rythme régulier (avec des médicaments antiarythmiques), sur le contrôle de la fréquence cardiaque pour empêcher la tachycardie (avec des ralentisseurs comme les bêtabloquants ou la digoxine) et sur la coagulation pour fluidifier le sang et prévenir les AVC ischémiques (par les anti-vitamines K ou les anticoagulants oraux directs).

Les traitements non pharmacologiques (choc électrique externe, cryoablation ou ablation par radiofréquence) peuvent être indiqués dans la stratégie du contrôle du rythme cardiaque pour obtenir un rythme régulier, on parle de rythme sinusal. 

Les indications de ces traitements sont bien codifiés et ont fait l'objet en 2016 de recommandations de la Société Européenne de Cardiologie.

 

Quels sont les facteurs de risque d'AVC de la fibrillation atriale ?

Comme l'AVC ischémique est la complication principale de la FA, le traitement anticoagulant par voie orale au long cours (soit par anti-vitamines K soit par les anticoagulants oraux directs) est indiqué en fonction de facteurs de risque cliniques d'AVC évalué par un score appelé "CHA2DS2-VASc" pour C=Congestive heart failure, H=Hypertension, A=Age de 75 ans or older, D=Diabetes, S2= previous Stroke, V=Vascular disease, A=Age 65-74 ans et S=Sex category (female).

 

Le calcul du score est le suivant :

  • Insuffisance cardiaque = 1 point
  • Hypertension artérielle = 1 point
  • Age de 75 ans ou plus = 2 points
  • Diabète = 1 point
  • Antécédent d'AVC ou d'AIT = 2 points
  • Antécédent de maladie vasculaire (infarctus du myocarde, artérite, plaque d'athérome aortique) = 1 point
  • Age 65 à 74 ans = 1 point
  • Femme = 1 point

 

Quelles sont les indications du traitement anticoagulant ?

Les indications du traitement anticoagulant au long cours dépendant du score "CHA2DS2-VASc".

Ce traitement est recommandé chez les hommes en FA ayant un score supérieur ou égal 2 et chez les femmes en FA ayant un score supérieur ou égal à 3.

Il peut aussi être considéré chez les hommes en FA ayant un score de 1 et chez les femmes en FA ayant un score de 2 suivant leurs caractéristiques individuelles et leurs préférences.

 

Quelles sont les indications de l'ablation de la fibrillation atriale ?

Ce traitement moderne de la FA est indiqué et réalisé en milieu spécialisé par un rythmologue interventionnel. C'est un traitement invasif qui consiste à monter par voie veineuse un cathéter à l'intérieure de l'oreillette gauche. Celle-ci va ablater par radiofréquence ou par cryoablation (par le froid) les parois des orifices des veines pulmonaires où se situe l'origine de la FA.

 

Cette ablation est recommandée dans la FA paroxystique symptomatique chez des patients qui ont des récidives de FA malgré un traitement anti-arythmique médicamenteux et qui ont une préférence à la stratégie de contrôle du rythme cardiaque. 

Cette ablation peut être considérée en première ligne de traitement en alternative au traitement anti-arythmique médicamenteux pour prévenir la récidive de FA et améliorer les symptômes chez des patients en FA paroxystique symptomatique sélectionnés et suivant le choix de ces patients ayant eu un consentement éclairé sur le rapport bénéfice/risque de la procédure et demandeurs d'un traitement non médicamenteux.

 

La FA est un trouble du rythme très fréquent grand pourvoyeur d'AVC ischémique que l'on peut prévenir grâce aux anticoagulants. Dans la FA, les anticoagulants oraux directs ont démontré un rapport bénéfice sur risque supérieur aux anti-vitamines K avec une réduction de 50% du risque d'hémorragie cérébrale.

Pour traiter ce trouble du rythme très souvent symptomatique deux stratégies thérapeutiques sont équivalentes en termes de pronostic cardiovasculaire: soit le contrôle du rythme avec retour en rythme régulier sinusal (par les médicaments, le choc électrique externe et/ou l'ablation), soit le contrôle de la fréquence cardiaque (par les médicaments).

La stratégie thérapeutique la plus adaptée à chaque cas sera proposée au mieux dans les centres de rythmologie. Elle est définie par les dernières recommandations européennes en la matière.

 

Pour en savoir plus :

NOTRE EXPERT

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  • Hervé Gallois, cardiologue

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