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Prise en charge de l'infarctus du myocarde en France en 2015

[ Publié le 15 mars 2017 ]

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Grâce à des registres réalisés tous les 5 ans depuis 1995, on observe que le traitement actuel de l'infarctus du myocarde (IDM) est remarquable. Il a permis une chute très importante de la mortalité hospitalière passant de 10% en 1995 à  2% en 2015.

Ce traitement comporte toujours une polythérapie médicamenteuse et dans plus de 90% des cas une coronarographie, devenue la règle, associée dans la majorité des cas à une angioplastie coronaire.

Deux ombres à ce tableau : le délai entre l’apparition des premiers symptômes et l'intervention médicale (passé de 74 minutes en 2010 à 90 minutes en 2015) et la proportion des femmes de moins de 60 ans victimes d’un IDM qui ne cesse d’augmenter de 17,6% en 1995 à 29% en 2015.  


Le registre FAST-MI

L'objectif du registre FAST-MI (French registry on acute ST-elevation and non ST-elevation myocardial infarction), réalisé par la Société française de cardiologie (SFC), est d’obtenir une photographie de la prise en charge de l’infarctus en France sur une période d'un mois. Sont inclus pendant 30 jours consécutifs des patients hospitalisés en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) ou en cardiologie dans les 48 heures suivant le début d'un infarctus du myocarde (IDM). Cette enquête est reconduite tous les cinq ans depuis 2005 suivant la même méthodologie. Elle a été précédée de deux autres registres du même type, USIK 1995 et USIC 2000.

Pour le registre de 2015, 261 centres hospitaliers français ont été contactés, et 204 ont participé soit 78% des centres susceptibles de prendre en charge les patients avec un infarctus du myocarde. Au total, 5 289 patients ont été inclus.

 

Infarctus du myocarde avec STEMI ou NSTEMI ?

Dans la moitié des cas (49,5%), les patients sont victimes d’un infarctus avec sus décalage de ST (STEMI), signe électrique caricaturale à l'électrocardiogramme (ECG) de l'IDM qui impose une revascularisation coronaire la plus rapide possible par thrombolyse (réalisée dans le camion du SAMU ou aux urgences) ou par angioplastie coronaire (réalisée dans un centre de coronarographie disponible 24h sur 24). 

Un peu plus de la moitié des cas (50,5%) rassemble des infarctus dits sans sus décalage ST (NSTEMI), c'est à dire que le diagnostic n'est pas fait sur l'électrocardiogramme mais sur les données biologiques utilisées en routine à partir de 2005 pour le diagnostic (élévation des enzymes cardiaques en particulier le dosage sanguin de la troponine ultra-sensible). La proportion de NSTEMI a progressé au fil des registres, et pour la première fois, elle est supérieure à celle des STEMI.


Quelles sont les caractéristiques des patients ?

Les patients concernés par le STEMI sont plus jeunes (de cinq ans en moyenne) que ceux victimes d’un NSTEMI. Si l’âge moyen de 68 ans pour les NSTEMI a peu évolué d’un registre à l’autre, il a sensiblement baissé pour les STEMI, passant de 66 à 63 ans, avec une stagnation entre 2010 et 2015.
La proportion de femmes est de 30% pour les NSTEMI et de 25% pour les STEMI. Pour les NSTEMI, la répartition entre les sexes a peu évolué, en revanche, la proportion de femmes avec STEMI a nettement diminué passant de 25 à 22%, entre 2010 et 2015.

Mais - fait très inquiétant - la proportion des femmes de moins de 60 ans victimes d’un STEMI ne cesse d’augmenter : de 17,6% en 1995, elle est passée à 27,1%, en 2010, puis 29% en 2015.
Les facteurs de risque chez les NSTEMI sont l'hypertension artérielle (62%), le cholestérol (50%), le tabagisme (28%), le diabète (27%) et une histoire familiale (22%). Chez les STEMI, on retrouve l'hypertension artérielle (45%), le cholestérol (37%), le tabagisme (41%), le diabète (16%) et une histoire familiale (24). La proportion de fumeurs est ainsi bien plus importante chez les STEMI !



Quel est le délai d'intervention médicale ?

Parmi les patients avec STEMI, la moitié (51,5%) a fait appel au SAMU (centre 15) ou aux pompiers, 28% se sont présentés directement aux urgences et 12% ont appelé ou consulté leur médecin généraliste. Concernant les patients ayant un NSTEMI, 34% appellent le SAMU ou les pompiers, 32% se déplacent aux urgences et 18% passent par leur médecin traitant.
Le délai médian entre l’apparition des premiers symptômes et la sollicitation d’un intervenant médical est de 90 minutes pour les STEMI.

Un résultat qui marque une régression puisqu'en 2010, le délai médian était descendu à 74 minutes chez ces patients, grâce à des campagnes de sensibilisation médiatiques, lancées en 2005, pour encourager à appeler le centre 15.
Pour le lieu d’arrivée, 40% des patients avec un STEMI sont orientés directement en salle de coronarographie, 18% sont admis en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) et 41% sont pris en charge aux urgences hospitalières. Les patients ayant un NSTEMI sont en majorité (61%) admis aux urgences, 30% vont en USIC et 5% vont directement en salle de coronarographie.



Quel est le traitement de l'infarctus du myocarde ?

Dans les 48 premières heures, presque tous les patients reçoivent de l’aspirine, 90% reçoivent un antagoniste réversible des récepteurs plaquettaires P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel), 80% reçoivent une statine, 75% un bêta-bloquant et 60% un inhibiteur du système rénine angiotensine.
La coronarographie est devenue la règle : elle est réalisée chez 98% des STEMI et chez 95% des NSTEMI. Entre l'ECG qui fait le diagnostic et la réalisation de la coronarographie, il s'écoule un délai médian de 90 minutes. L'angioplastie par ballon est réalisée pour revasculariser l'artère coupable dans 89,9% des STEMI et dans 66% des NSTEMI pendant le séjour hospitalier. Cette angioplastie est réalisée comme traitement initial du STEMI dans 73% des cas. En 1995, l’angioplastie n'était utilisée que dans 12 à 20% des cas.

 

Quelles sont les complications ?

Le choc cardiogénique est devenu une complication rare, Il est apparu chez seulement 4% des patients avec STEMI et 2% des patients avec NSTEMI. La thrombose de stent a été observée dans respectivement 1% et 0,3% des cas de STEMI et NSTEMI.

La fibrillation atriale a concerné 7% des patients pris en charge quel que soit leur statut STEMI ou NSTEMI.
La mortalité hospitalière a chuté de façon très importante. Chez les patients victimes d’un STEMI, elle est passée de 10,2% en 1995, à 5,4% en 2005 et enfin à 2% en 2015.

Cette mortalité hospitalière dépend fortement de l'âge: 0,4% chez les moins de 50 ans, 1,4% dans la tranche 50-69 ans, 4,9% dans la tranche 70-79 ans, 8,8% dans la tranche 80-89 ans et 14,8% chez les 90 ans ou plus. Pour les NSTEMI, l’évolution est comparable avec entre 2010 et 2015, une mortalité hospitalière qui est passée de 2,6% à 1,8%.

 

La prise en charge de l'IDM en France est remarquable avec un taux de mortalité en phase hospitalière extrêmement bas ce qui représente un succès de la cardiologie et de l'organisation des soins très spécifique à notre pays avec le SAMU.

 

Une douleur dans la poitrine qui dure plus de 20 minutes doit entraîner l'appel du SAMU (le 15). Le diagnostic de l'IDM est réalisé par l'électrocardiogramme (ECG), il est fait par le SAMU.

L'ECG définit la conduite à tenir :

  • soit c'est un STEMI et il faut réaliser une revascularisation coronaire le plus rapidement possible (soit thrombolyse dans la camion soit transfert immédiat en salle de coronarographie pour angioplastie coronaire),
  • soit c'est un NSTEMI et le patient est transféré dans une USIC, la coronarographie sera alors réalisée sans urgence extrême.

 

Pour réduire le délai entre l’apparition des premiers symptômes et l'intervention médicale il est indispensable de réitérer des campagnes de sensibilisation médiatiques pour encourager à appeler le centre 15.

 

L'augmentation de la proportion de femmes jeunes qui font un IDM est liée à leurs comportements à risque : tabagisme, sédentarité, malbouffe et obésité, stress, etc.

 Il est urgent d'intensifier la lutte contre les facteurs de risque chez les femmes suivant la campagne de sensibilisation de la Fédération française de cardiologie.

 

Pour en savoir plus :




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  • Hervé Gallois, cardiologue

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