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Cholestérol : enfin de nouvelles recommandations françaises ! (1)

[ Publié le 18 avril 2017 ]

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Les recommandations de prise en charge des dyslipidémies (cholestérol) se suivent : après les américains en 2013, les britanniques du NICE en 2017, les européens en 2016 et un consensus d'experts français en 2016, voici enfin les recommandations françaises de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2017 !
Pour l’essentiel, elles consistent à évaluer le risque cardiovasculaire global par l'outil SCORE et dépister une anomalie lipidique par une prise de sang après 12 h de jeûne chez les hommes de plus de 40 ans, chez les femmes à partir de 50 ans ou ménopausées et chez les femmes lors d'une prescription d'une contraception hormonale estroprogestative, mais au-delà de 80 ans ce dépistage n'est pas justifié.

 

Des recommandations internationales aux recommandations françaises

Les données scientifiques les plus récentes permettent aux experts de définir des recommandations de bonne pratique clinique. Pour le cholestérol, on parle de dyslipidémies, les américains ont publiés leurs recommandations en 2013 suivies de celles des britanniques du NICE en 2014. Les européens ont publiés leurs recommandations en 2016. En France, nos recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies datait de 2005, c'était les recommandations de l'AFSSAPS devenue depuis l'ANSM (agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). En 2016, un groupe de travail de la Société Française d'Endocrinologie, de la Société Française de Diabétologie et de la Nouvelle Société Française d'Athérosclérose a publié un consensus d'experts: "Principes de prise en charge des dyslipidémies de l'adulte en 2016". Et voici enfin en 2017 nos nouvelles recommandations françaises proposées par la haute autorité de santé (HAS)!

 

Les nouvelles recommandations françaises de l'HAS de 2017 :

Elles sont très imprégnées des recommandations européennes et du consensus d'experts français. Ces recommandations répondent à plusieurs questions pratiques de la prise en charge des principales dyslipidémies: comment repérer une anomalie lipidique dans le cadre de l'évaluation du risque cardiovasculaire global ? Comment prendre en charge l'hypercholestérolémie ? Quelle est la prise en charge médicamenteuse? Quel est le suivi de la prise en charge de l'hypercholestérolémie? Quel est le suivi de la tolérance du traitement hypolipémiant? Quelle est la prise en charge de la dyslipidémie mixte et de l'hypertriglycéridémie isolée? Quelle est la prise en charge de l'hypercholestérolémie familiale hétérozygote?

 

Comment repérer une anomalie lipidique dans le cadre de l'évaluation du risque cardiovasculaire (RCV) global ? 

En prévention primaire, pour l'adulte de 40 à 65 ans, il est recommandé d'évaluer le risque cardiovasculaire (risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans) à l'aide des tables SCORE de la Société Européenne de Cardiologie. SCORE n'est pas adapté pour les hypertendus sévères (PA > 180/110 mmHg), diabétiques, insuffisants rénaux chroniques ou ayant une hypercholestérolémie familiale.

 

En prévention secondaire, en cas de maladie cardiovasculaire documenté, le RCV est d'emblée considéré très élevé.

 

Pour le sujet de moins de 40 ans ayant des facteurs de risque, le RCV est estimé à partir d'une table spécifique qui évalue le risque relatif ou sur-risque par rapport à ceux n'ayant pas de facteur de risque.

 

Pour le sujet âgé, il n'y a pas d'outil permettant d'évaluer le RCV, l'âge avancé étant le facteur principal d'augmentation du RCV.

 

Quatre niveaux de RCV sont définis :

Faible: SCORE < 1%

 

Modéré: 1% < SCORE < 5% ou diabétique de moins de 40 ans sans facteur de risque ni atteinte d 'organe cible

 

Élevé: 5% < SCORE < 10% ou diabétique de moins de 40 ans avec au moins un facteur de risque ou une atteinte d'organe cible ou diabétique de 40 ans ou plus sans facteur de risque ni atteinte d'organe cible, ou patient ayant une insuffisance rénale chronique modérée

 

Très élevé: SCORE > 10% ou diabétique > 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou une atteinte d'organe cible ou patient ayant une insuffisance rénale chronique sévère ou ayant une maladie cardiovasculaire documentée (prévention secondaire)

 

Quand et comment repérer une anomalie lipidique ?

Une exploration d'une anomalie lipidique est recommandée dans le cadre d'une évaluation du RCV global chez les hommes de plus de 40 ans et chez les femmes à partir de 50 ans ou ménopausées et chez les femmes lors d'une prescription d'une contraception hormonale estroprogestative (pilule, patch, anneau) en associant une glycémie à jeun. 

 

Au-delà de 80 ans, le bilan lipidique de dépistage n'est pas justifié.

 

D'autres éléments que l'âge incitent à évaluer le RCV global avec bilan lipidique: maladie cardiovasculaire documentée, hypertension artérielle, diabète, tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de trois ans, IMC > 30 kg/m² ou tour de taille > 94 cm chez l'homme (> 90 pour les asiatiques), > 80 cm chez la femme, une insuffisance rénale chronique modérée à sévère, un antécédent familial de MCV précoce (avant 55 ans chez le père ou parent de premier degré masculin, avant 65 ans chez la mère ou parent de premier degré féminin), un antécédent familial de dyslipidémie, une maladie auto-immune ou une maladie inflammatoire chronique.

 

L'exploration d'une anomalie lipidique (EAL) comporte les taux sanguins de cholestérol total, de triglycérides (TG), de HDL cholestérol et de LDL cholestérol qui est calculé par la méthode de Friedewald si TG < 3.4 g/L (3.9 mmol/L) ou est dosée si TG > 3.4 g/L. La prise de sang doit être réalisée après 12 h de jeûne.

 

Les stratégies de prise en charge des principales dyslipidémies de l'HAS 2017 sont calquées sur les recommandations européennes. Il faut évaluer le risque cardiovasculaire avec l'aide de l'outil SCORE et dépister les anomalies lipidiques suivant l'âge et l'existence d'autres éléments par l'EAL (prise de sang après 12 h de jeûne). Au-delà de 80 ans, le bilan lipidique de dépistage n'est pas justifié.

Le prochain billet traitera des deux questions : comment prendre en charge l'hypercholestérolémie ? Quelle est la prise en charge médicamenteuse ?

 

 

Pour en savoir plus :




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  • Hervé Gallois, cardiologue

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