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Addictions

L'addiction n'est pas qu'une maladie

[ Publié le 21 juillet 2016 ]

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Dans un éditorial intitulé « Animal Farm » publié en février 2014 (Nature, 506), l’addiction était clairement définie comme une maladie, avec des atteintes de zones du cerveau impliquées dans l’apprentissage et la mémoire, le jugement et la prise de décision, ainsi que dans le contrôle des comportements. Nora Volkow, directrice de l’American National Institute on Drug Abuse (NIDA), a publié de nombreux articles sur ce modèle de maladie chronique du cerveau jusqu’à récemment (New England Journal of Medicine, 2016).

En mars 2014, une lettre à l’éditeur intitulée « l’addiction : pas juste un dysfonctionnement du cerveau » avait alors été publiée, en réponse à cet éditorial, signée par Derek Heim (Nature, 507, 2014) et par près de 90 chercheurs et cliniciens. J’avais signé cette lettre et je vais expliquer ci-dessous pourquoi.

 

L’addiction comme maladie du cerveau

Déjà au XIXème siècle, plusieurs neurologues considéraient l’addiction comme une maladie du cerveau, et cela s’est poursuivi au XXème siècle, plus particulièrement dans le champ médical et psychiatrique, ainsi que pour l’alcool (Kushner, 2010).
Le NIDA (National Institute on Drug Abuse) a permis de développer ce modèle, avec Alan Leshner, Charles O’Brien et Nora Volkow. La classification nord-américaine des maladies psychiatriques, le DSM (la version 5 est la plus récente) reprend ce concept d’addiction comme maladie du cerveau, avec 11 critères. Le terme d’addiction est remplacé par « troubles liés à l’usage de substances ». Mais, une fois le diagnostic posé, cela appelle des traitements prescrits par les médecins. Certains médicaments sont parfois utiles et proposés dans la prise en charge d’une addiction ; parfois, ils n’auront aucun effet et devront donc être supprimés.

 

Ce modèle biologique est maintenant critiqué

En 2015, Hall, Carter & Forlini  ont écrit dans le Lancet Psychiatry avec les arguments suivants : ce modèle n’est soutenu ni par les modèles animaux, ni par la neuro-imagerie. Les traitements médicamenteux de l’addiction sont loin d’être efficaces dans bien des situations, et le retentissement du modèle biologique sur les politiques publiques en matière de prévention et de prise en charge des addictions reste bien modeste.

Ils portent leurs critiques sur 5 points :

  • On observe des guérisons sans traitement, des « guérisons naturelles » (Stea et al., 2015). De plus, de nombreuses personnes qui ont utilisé des drogues pendant l’adolescence arrêtent d’en consommer à l’âge adulte (Miguez et Becona, 2002).
  • Il existe des modèles animaux d’addiction (Ahmed et al., 2013) et, dans certains environnements (présence de nourriture ou interactions sociales), les animaux s’arrêtent de consommer de la drogue (comme la cocaïne).
  • S’il existe des prédispositions génétiques (transmission intergénérationnelle des addictions), elles n’expliquent pas le comportement en totalité (60% pour l’alcool ou le tabac, par exemple). La consommation des parents peut représenter une norme qui sera reproduite par les enfants (Gartner et al., 2009).
  • Si la neuroimagerie (IRM) met en évidence des lésions cérébrales en lien avec les addictions, rien ne précise si l’addiction est la cause ou la conséquence de ces modifications structurelles ou fonctionnelles du cerveau (Ersche et al., 2013).
  • La complexité croissante de la neurobiologie des addictions, avec de nombreux systèmes de neurotransmetteurs et de structures cérébrales impliquées, tout comme l’épigénétique (modifications dans l’expression des gènes au niveau cérébral, suite à la consommation de substances psychoactives) prennent une place de plus en plus importante dans la compréhension de ces troubles du comportement, et de leur retentissement sur la vie psychique (Volkow et Morales, 2015).

 

Les apports du modèle biopsychosocial

Comme le souligne Anne Berquin dans la Revue médicale suisse : « Il s’agit d’une représentation de l’être humain dans laquelle les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux sont considérés comme participant simultanément au maintien de la santé ou au développement de la maladie. »

Ce modèle a été développé par le médecin psychiatre Engel il y a près de quarante ans, et avait été abordé par Stanton Peele dans le champ des addictions en 1975 (Love and Addiction). Selon lui (Loonis et Peele, 2000), toute substance psychoactive possède une valeur addictive (son addictivité) qui dépend du coût adaptatif lié à son usage, ce coût dépendant lui-même de trois groupes de facteurs en interaction (des facteurs de vulnérabilité), qui peuvent se cumuler :

 

  • Le premier de ces groupes de facteurs est la souffrance psychique qui induit une pression du besoin de soulagement de cette souffrance et qui renvoie à la structure psychique, la personnalité et les conditions de vie, notamment au plan psychosocial, familial. Le recours à une substance permet de réduire voire supprimer cette souffrance psychique.

 

  • Le second groupe comprend les facilités addictives de l’environnement (coût, cadre législatif, acceptation ou banalisation de l’usage, …), qui peuvent favoriser ou non l’accès aux substances ou aux activités addictives.

 

  • Enfin, le troisième groupe de facteurs concerne les compétences addictives personnelles, qui renvoient à d’autres caractéristiques de la personnalité et physiologiques, qui font qu’un individu aura tendance à recherche les sensations fortes, à contrôler sa recherche de sensation, à évacuer plus ou moins facilement le stress de la vie, etc.

 

L’addiction peut survenir après la rencontre d’un individu avec une substance, dans un contexte et un environnement donné : cette expérience peut être agréable ou permettre d’être mieux, et elle sera reproduite. Cependant, il est possible d’aller vers un sevrage en passant d’abord par une réduction de consommation, un objectif plus facile à atteindre (dans un premier temps), avec une approche cognitive et comportementale (TCC) et la méditation pleine conscience comme le souligne Stanton Peele.

C’est ce modèle que je présente chaque mois aux patients hospitalisés dans une clinique lyonnaise pour une addiction (l’alcool, le plus souvent) dans le cadre d’un groupe de parole, le groupe Sésame » co-animé par une psychologue de l’établissement. Les parcours des uns et des autres, leurs histoires personnelles et familiales, leurs trajectoires de vie si différentes sont prises en compte par ce modèle, qu’ils comprennent très bien, et cela permet d’aborder l’après-sevrage, qui passera par l’abstinence parfois totale et définitive, ou bien par une consommation contrôlée si cela est possible.

 

Et vous, qu’en pensez-vous ? Réduire l’addiction à une atteinte du cerveau, pour laquelle seul un traitement médicamenteux sera efficace : êtes-vous d’accord ? Vous avez sûrement des idées sur la question ; n’hésitez pas à les partager sur ce blog.

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