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Addictions

Baclofène et dépendance alcoolique : RTU renouvellée en attendant l'AMM

[ Publié le 5 avril 2017 ]

baclofene-alcool-consultation

Dans les actualités santé de Priorité Santé Mutualiste, on pouvait lire
« Baclofène : des résultats à haute dose » le 20 mars 2017. A cette occasion, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a annoncé une prolongation d’un an de la recommandation temporaire d'utilisation (RTU) du baclofène dans le traitement de la dépendance à l’alcool. Ce médicament a fait récemment l’objet de plusieurs études scientifiques afin de prouver son efficacité, mais il n’a toujours pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication (elle va être demandée d’ici fin mars 2017 par le laboratoire fabricant).

 

Petit rappel sur le baclofène dans la maladie alcoolique

En août 2013, dans un billet intitulé « Baclofène contre alcoolo-dépendance : le combat d’une vie » publié sur le blog Addictions de PSM, je rappelais le parcours d’Olivier Ameisen, cardiologue et alcoolo-dépendant qui s’était auto-administré du baclofène à doses croissantes (en 2004). En 2008, la sortie de son livre « Le dernier verre » avait remporté un grand succès et avait donné beaucoup d’espoir aux malades de l’alcool. Il publie également son parcours dans la revue Alcohol Clin Res Exp en 2011. Il s’agissait d’une prescription hors-AMM d’un médicament (Liorésal ®) mis sur le marché en 1974 pour traiter les contractures musculaires douloureuses d’origine neurologique. La posologie était alors de 30 à 75 mg par jour pour cette indication bien précise.

A cette époque, le succès médiatique du livre, les espoirs qu’il pouvait susciter auprès des malades alcoolodépendants ont entraîné une forte demande auprès des médecins généralistes et spécialistes, et une vente très importante de baclofène, avec des posologies bien supérieures à celles de l’AMM.

 

La RTU du baclofène

En mars 2014, du fait que de nombreux patients demandaient et obtenaient de leur médecin des prescriptions hors-AMM de baclofène, l’ANSM donna une Recommandation temporaire d’utilisation (RTU) du baclofène pour 3 ans. Cette information fut relayée sur le site Priorité santé mutualiste, en mai 2014, dans un interview où je précisais (déjà) : « Le baclofène n'est pas un remède miracle du sevrage alcoolique ». Cette RTU a constitué une première étape importante, car :

  • elle permettait d’enregistrer les patients dans une base de données nationale,
  • elle précisait le protocole d’initialisation du traitement (posologies croissantes, à partir de 3 fois 0,5 mg par jour), donnait la liste des effets secondaires qui pouvaient être observés,
  • elle permettait d’enregistrer les effets indésirables qui pouvaient être observés,
  • elle donnait aussi les contre-indications qui étaient nombreuses.

 

Un point important quant à la prescription par les médecins généralistes : il était spécifié que lorsque la prescription atteignait 80 mg/jour, il fallait avoir l’avis d’un médecin addictologue, et à 120 mg/jour l’avis collégial d’une équipe d’addictologues. A ce jour, au sein du CSAPA lyonnais où j’exerce, aucun appel de la part d’un médecin généraliste quant aux prescriptions de baclofène. Certains patients m’ont précisés que leur médecin préférait qu’un spécialiste gère la prescription de baclofène, les posologies. C’est surprenant, car la posologie est fonction des effets ou non ressentis avec le baclofène : le médecin adapte la posologie selon la perception et le ressenti de son patient, qui – en l’occurrence – est ici l’expert. Il faut obtenir, comme le décrivait bien Olivier Ameisen, « cette indifférence à l’alcool ».

Cette RTU de mars 2014 était fixée pour 3 ans, en attendant que des études cliniques évaluent l’efficacité, la tolérance de cette molécule dans la dépendance à l’alcool. Nous détaillerons ces différentes études après avoir présenté les médicaments ayant une AMM dans la dépendance à l’alcool.

 

Le traitement pharmacologique de la dépendance à l’alcool

En 2015, la Société française d’alcoologie (SFA) a publié ses recommandations de bonne pratique concernant le mésusage d’alcool dans la revue Alcoologie & Addictologie. Un chapitre aborde la question du traitement, et un paragraphe est consacré aux interventions pharmacologiques ; un point très important, souligné à plusieurs reprises dans ce document : les traitements pharmacologiques doivent être associés à une intervention psychosociale.

Trois médicaments ont l’AMM pour l’aide au maintien de l’arrêt de l’usage (abstinence) après un sevrage :

  • L’acamprosate agirait sur le système glutamatergique. Il réduit faiblement mais significativement le taux de reprise d’alcool dans les six mois qui suivent un sevrage encadré d’alcool. C’est un traitement bien toléré.
  • La naltrexone est un antagoniste opioïde qui diminuerait les effets de récompense positive (plaisir) de la consommation d’alcool. Ce traitement diminue l’intensité de la reprise d’alcool après un sevrage. Il est formellement contre-indiqué en cas de traitement concomitant par opioïde (ex. antalgique) ou d’usage d’opiacés illicites.
  • Le disulfirame est un inhibiteur de l’acétaldéhyde-déshydrogénase, ce qui entraîne une élévation de la concentration en acétaldéhyde. Il provoque ainsi un effet antabuse en cas de consommation d’alcool : réactions d’inconfort avec bouffées de chaleur, nausées, vomissements, tachycardie, sensation de malaise. La consommation associée d’alcool est formellement contre-indiquée puisque des réactions plus sévères ont été rapportées (troubles du rythme cardiaque, collapsus cardiovasculaire, infarctus du myocarde, mort subite,…). Il n’est pas indiqué en première intention.

 

Le nalméfène est un antagoniste opioïde qui a l’AMM pour aider à réduire la consommation d’alcool chez les patients présentant une dépendance (contre-indiqué en cas de traitement par opiacés ou de dépendance opiacée actuelle).

 

Et le baclofène, lui, n’a pas suscité l’engouement des laboratoires pharmaceutiques pour financer des études cliniques, en France en particulier : le médicament est dans le domaine public depuis longtemps. C’est pour cette raison que ces études n’ont vu le jour que récemment, car il fallait trouver des financements pour ces études cliniques.

 

Les études baclofène

Quatre études récentes randomisées en double aveugle (ni le patient ni le prescripteur ne savent ce qui est donné, un placebo ou le médicament) ont été présentées le 3 septembre 2016 à Berlin, lors du congrès de l’ISBRA-ESBRA.

L’étude BACLAD de C. Müller (Eur Psychopharmacol 2015;25:1167-1177) portait sur 56 patients et l’abstinence était évaluée sur 3 mois (un groupe baclofène avec des doses croissantes jusqu’à 270mg/jour et un groupe placebo : 68,2% vs 23,8% en terme d’abstinence, avec une durée moyenne abstinence plus longue avec le baclofène.

L’étude hollandaise de Wiers et al. (Eur Psychopharmacol 2016 ;26 ;12 :1950-1959) portait sur 151 patients et l’abstinence était évaluée sur 4 mois (un groupe baclofène 30 mg/j, un groupe baclofène avec des doses croissantes jusqu’à 180 mg/j et un groupe placebo : 25% rechute dans chaque groupe.

L’étude ALPADIR de M. Reynaud et al. portait sur 316 patients et l’abstinence était évaluée sur 5 mois (un groupe baclofène avec un dosage de 180mg/jour maximum et un groupe placebo) : pas de différence en termes d’abstinence (11,9% vs 10,5%), mais moins de cravingavec le baclofènequ’avec le placebo.

L’étude BACLOVILLE de Ph. Jaury et al. portait sur 320 patients et l’abstinence ou la réduction de consommation (moins de 3 verres/jour pour un homme, ou moins de deux verres par jour pour une femme) était évaluée sur un an (un groupe baclofène avec un dosage de 300mg/jour maximum et un groupe placebo) : 56,8% vs 36,5% soit 20 points de mieux pour le baclofène que le placebo.

A la suite de congrès, un communiqué de presse de la SFA (19/09/2016) fut publié précisant que « l’efficacité du baclofene dans l’aide au maintien de l’abstinence est limitée ; ce médicament semble plus intéressant pour réduire la consommation d’alcool ».

 

L’assouplissement de la RTU

A l’issue des journées de la SFA, qui se sont tenues du 15 au 17 mars 2017, et la présentation des études françaises sus-citées, l’ANSM a annoncé le prolongement de la RTU pour une durée d’un an. En effet, suite à l’analyse des données de tolérance et d’efficacité collectées depuis la mise en place de la RTU, l’ANSM a élaboré un nouveau protocole de traitement et de suivi des patients et a simplifié le dispositif de la RTU, gardant pour objectif de sécuriser l’utilisation du baclofène dans cette indication.

Ainsi, le baclofène pourra être prescrit en première intention, avec des modalités spécifiques de prise en charges des patients psychiatriques, et le médecin prescripteur ne sera plus tenu de renseigner la base de données nationale rtubaclofene. Il faut dire que peu de médecins (moi le premier) la renseignaient régulièrement.

Connaissiez-vous le baclofène ? Votre médecin vous en a-t-il déjà prescrit et quels ont été les résultats observés ? Avez-vous réduit ou arrêté de boire de l’alcool avec un autre médicament ou bien sans aucun traitement médicamenteux ?

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