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Sécurité, tolérance, efficacité : bien choisir sa contraception

[ Publié le 16 janvier 2013 ]

Au cœur de la polémique qui vise les pilules de dernières générations, tour d'horizon de l'ensemble des moyens contraceptifs. Une manière de mieux vous aider à choisir.

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"La contraception consiste en un ensemble de moyens employés pour provoquer une infécondité temporaire chez l'homme ou chez la femme", explique le dictionnaire du Petit Robert. Les méthodes disponibles en France sont nombreuses mais elles présentent la particularité de s'adresser, pour la plupart, aux seules femmes. Une consultation spécifique, dûment codifiée par la Haute Autorité de Santé, permet au médecin de conseiller et d'orienter sa patiente.

Un examen clinique approfondi
Les recommandations faites aux médecins ont toujours souligné l'importance de la consultation préalable. Dans ses recommandations publiées en 2004, puis renouvelées en 2006, la Haute autorité de santé (HAS) rappelle que la prescription doit être faite "sous couvert d'un examen clinique normal, d'une recherche systématique des antécédents personnels ou familiaux (hypertension artérielle, diabète, hyperlipidémie, migraine, accidents thrombo-emboliques) et en l'absence de problème médical familial ou personnel identifié".

Le document que la HAS consacre aux "stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme" précise également que "les examens gynécologique et sanguins peuvent être expliqués et programmés pour une consultation ultérieure (dans les 3 à 6 mois), notamment chez les adolescentes. Le frottis n'est utile que s'il y a eu des relations sexuelles antérieures". En clair, une contraception ne se prescrit pas comme on délivrerait un titre de transport.

Les méthodes prises en charge par l'assurance maladie

- La pilule. La contraception œstro-progestative est la plus utilisée en France. Environ 60% des femmes choisissent de recourir à l'une ou l'autre forme de contraception orale. Il existe aujourd'hui 4 générations de pilules, dont les deux plus récentes regroupent les pilules de 3ème et 4ème générations, qui sont accusées de provoquer une augmentation du risque de thrombose veineuse par rapport aux pilules des générations précédentes.

Les autorités de santé recommandent de ne les prescrire qu'en seconde intention. Mais la HAS attire également l'attention sur le fait que "toutes les générations de pilules œstroprogestatives sont associées à une augmentation du risque d'accident thrombo-embolique". Le plus grand danger en prescrivant cette contraception, qu'elle que soit la génération, est d'ignorer la présence de facteurs de risques cardio-vasculaires associés pour lesquels elle est contre-indiquée.

Des pilules à base d'œstrogène naturel sont également disponibles depuis quelques mois. Enfin, il existe deux pilules uniquement progestatives. Ces dernières sont souvent moins bien tolérées et provoquent davantage l'acné. Toutefois, elles peuvent être une alternative en cas de contre-indication pour l'œstrogène. Depuis le 1er janvier 2013, toutes les pilules sont disponibles gratuitement et en toute confidentialité pour les jeunes filles de 15 à 18 ans. Une exception notable concerne les pilules de 3ème et 4ème générations qui ne seront plus prises en charge au 1er mars 2013.

- L'implant. Egalement une contraception hormonale, il se présente sous la forme d'un bâtonnet très fin d'environ 3 ou 4 cm de longueur. Placé sous la peau du bras, par un médecin et sous anesthésie locale, il libère régulièrement un progestatif identique à celui que contiennent certaines pilules. Il agit en bloquant l'ovulation, rendant ainsi la paroi utérine impropre à la nidation et épaississant la glaire cervicale pour gêner la progression des spermatozoïdes. Efficace durant 3 ans, l'implant favorise l'observance, car il n'impose pas la prise quotidienne d'un comprimé.

- Le dispositif intra-utérin (DIU). Aussi appelé stérilet, ce petit objet en forme de T, mesure 3 cm environ. Il est placé dans l'utérus par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme. La plupart des DIU sont recouverts d'un fil de cuivre mais ils peuvent également délivrer un progestatif. On les appelle alors des SIU ou système intra-utérin. En l'absence de contre-indication, le stérilet présente un certain nombre d'avantages. Il est très efficace, favorise lui aussi l'observance et sa durée d'action se situe entre 5 à 10 ans. Le retrait d'un stérilet s'effectue simplement au cabinet médical. L'insertion d'un nouveau dispositif peut avoir lieu immédiatement après.

- Le diaphragme. Cette protection en latex ou en silicone se glisse dans le vagin avant chaque rapport sexuel. Placé au contact du col de l'utérus, il empêche le passage des spermatozoïdes. Il doit être utilisé moins de deux heures avant la relation intime, associé à un spermicide qui est appliqué de chaque côté du diaphragme. Après le rapport, il doit être laissé en place pendant 6 heures. Réutilisable après lavage et séchage soigneux, sa durée d'utilisation est d'environ 2 ans

- La contraception d'urgence ou "pilule du lendemain". Elle doit être utilisée en cas de rupture du préservatif par exemple, ou en cas d'absence ou d'oubli de la contraception. Dans tous les cas, elle doit être prise le plus tôt possible après le rapport non protégé.

Les méthodes non prises en charge par l'assurance maladie

- Le patch. Il s'agit d'un dispositif transdermique hormonal collé sur la peau. Il s'applique le premier jour des règles et délivre une association œstro-progestative. Un nouveau patch est posé chaque semaine pendant 3 semaines consécutives, suivies de 7 jours d'arrêt. Les règles surviennent durant cette période. Cette méthode de contraception ne nécessite qu'un changement hebdomadaire. Elle représente une alternative pour des femmes qui ont tendance à oublier de prendre leur pilule.

- L'anneau vaginal. En plastique flexible, il libère, lui-aussi, une association œstro-progestative. La femme l'introduit elle-même au fond du vagin où il demeure pendant 3 semaines. Après 7 jours sans anneau, durant lesquels surviennent les règles, la femme replace un nouvel anneau.

- Les spermicides. Sous forme de crèmes, de gels, d'ovules, de comprimés ou encore de tampons, ils agissent localement en détruisant ou en rendant inactifs les spermatozoïdes. Leur durée d'action varie de quelques heures à 24 heures. Ils doivent  être utilisés avant chaque rapport sexuel. Leur efficacité n'est que de 70% et encore, lorsque la notice est respectée. Ils doivent accompagner une autre méthode contraceptive comme l'utilisation d'un diaphragme ou d'un préservatif.

- Le préservatif masculin. Ce mode de contraception sert aussi de protection contre les infections sexuellement transmissibles (IST), en particulier le virus de l'inmmunodéficience humain (VIH), les hépatites B et C et différentes IST d'origine bactérienne. Il est, avec le préservatif féminin, le seul mode de protection radicalement efficace contre ces maladies. Cette gaine, en latex ou en polyuréthane, très fine est déroulée sur le pénis en érection, avant la pénétration, et maintenus au moment du retrait. Ils sont à usage unique. Les préservatifs sont en vente libre dans les pharmacies, les grandes surfaces, les distributeurs publics et doivent porter la norme NF ou CE. C'est le seul moyen contraceptif non définitif qui relève de la responsabilité du partenaire masculin.

- Le préservatif féminin. Cette gaine, en polyuréthane ou en nitrile lubrifiée, fermée à une extrémité de manière à couvrir le col de l'utérus et ouverte à l'autre de manière à tapisser le vagin. La femme doit glisser l'anneau interne dans son vagin avant le rapport sexuel. Une fois appliqué, celui-ci tapisse la paroi vaginale et empêche la mise en contact du sperme et de la muqueuse. Il peut être mis en place plusieurs heures avant le rapport sexuel et protège également des IST.

- La stérilisation à but contraceptif : vasectomie et ligature des trompes. Elle n'est accessible qu'aux personnes majeures. Une consultation médicale préalable est obligatoire avant l'intervention. Afin de procéder à un choix éclairé, l'intervention ne peut être réalisée qu'à l'issue d'un délai de 4 mois de réflexion suivant ce premier rendez-vous.

Pour aller plus loin : "Les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme" (HAS). "Contraception : recommandations pour la pratique clinique" (HAS). "Contraception : synthèse des recommandations" (HAS).

Sources : Le Nouveau Petit Robert. Ministère des Affaires sociales et de la Santé, 7 janvier 2013. Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes), 7 janvier 2013. Haute Autorité de Santé, 9 janvier 2013.

(Destination santé ©)

Mot-clef : Contraception

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